Diabète de type 2 : un endocrinologue du CHUM dénonce les vieux médicaments imposés au Québec
Une analyse parue dans Cell Metabolism propose de voir la maladie comme une réaction de défense de l’organisme face à l’excès de nourriture. Le Dr Marc Donath en tire une conclusion dérangeante : au Québec, la règle oblige encore les médecins à prescrire d’abord des traitements qu’il juge nuisibles.
Faire baisser le taux de sucre dans le sang ne suffit peut-être pas à bien soigner le diabète de type 2. Certains médicaments qui y parviennent très bien pourraient même, dans certaines situations, faire plus de mal que de bien. C’est l’hypothèse défendue dans une analyse publiée dans la revue scientifique Cell Metabolism, que l’endocrinologue Marc Donath, du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), a commentée auprès de Radio-Canada.
Pour comprendre ce qui change, il faut revenir au modèle classique. On considère depuis longtemps le diabète de type 2 comme une maladie causée par la résistance à l’insuline, c’est-à-dire la difficulté des cellules à répondre à l’hormone qui fait entrer le sucre dans les tissus, combinée à une production insuffisante de cette hormone. « Classiquement, le diabète a été vu comme une maladie où la résistance à l'insuline était la cause », a rappelé le Dr Donath. Dans la lecture proposée, cette résistance serait plutôt une réponse au vrai problème : l’obésité.
Une défense plutôt qu’une panne
Les auteurs de l’analyse avancent qu’au stade du prédiabète lié à l’obésité et au début de la maladie, plusieurs phénomènes jugés jusqu’ici néfastes seraient en fait des ajustements utiles face à un excès d’apport nutritionnel. Ils citent la résistance à l’insuline, une hyperglycémie modérée et la glycosurie, soit la présence de sucre dans l’urine.
Vu sous cet angle, le diabète de type 2 ne serait pas seulement un dérèglement du contrôle du sucre, mais une réponse coordonnée de tout l’organisme à un surplus d’énergie qui dure, dans le but de préserver un certain équilibre. Les chercheurs parlent eux-mêmes d’une hypothèse, et écrivent que la compréhension actuelle de la maladie est incomplète.
La conséquence pratique se résume simplement : il faudrait juger chaque traitement sur son effet global, et surtout sur l’endroit où il envoie le glucose. Selon le médecin, « il faut regarder où va le glucose, et c'est ça vraiment la nouvelle compréhension du diabète ».
Les anciens et les nouveaux médicaments
Les sulfonylurées, des molécules qui stimulent la production d’insuline, ainsi que l’insuline elle-même, font bien baisser la glycémie. Ce gain ne s’est toutefois pas toujours traduit par de meilleurs résultats à long terme, rappellent les auteurs. D’après le Dr Donath, ces traitements forcent le glucose à entrer dans les tissus, notamment dans le cœur. « Si on donne trop d'insuline, ça va augmenter l'obésité, et avec l'obésité, on a le glucose qui va tout droit dans le cœur », a-t-il expliqué, en ajoutant qu’il en va de même avec les sulfonylurées et que la mortalité s’en trouve augmentée.
À l’inverse, les agonistes des récepteurs du GLP-1, comme Ozempic ou Mounjaro, réduisent l’appétit, donc la quantité de glucose qui entre dans le corps. Les inhibiteurs du SGLT2, comme Jardiance, font plutôt sortir le sucre par l’urine. Ces deux familles iraient davantage dans le sens des mécanismes de protection de l’organisme, selon l’analyse.
Une règle qui passe avant le patient
C’est ici que la science rejoint l’administration. Plusieurs pays ont abandonné les sulfonylurées comme traitement de première ligne, souligne le Dr Donath, alors que le Canada et le Québec restent à la traîne. Au Québec, les médecins sont encore tenus de prescrire les anciens traitements avant de pouvoir donner les plus récents.
Le spécialiste ne mâche pas ses mots. « J'ai vraiment mauvaise conscience dans ma pratique d'être obligé de donner des médicaments qui sont toxiques à un patient, et je choisis bien mes mots », a-t-il dénoncé.
Si une telle règle vise à contenir la facture publique des médicaments, encore faut-il qu’elle économise vraiment quelque chose. Si les anciens traitements aggravent l’obésité et le risque cardiaque, comme le soutient le Dr Donath, la note risque de revenir plus tard, à l’hôpital, payée par les mêmes contribuables. Ni l’analyse ni le médecin ne chiffrent cet effet : la question mériterait pourtant une réponse précise.
Ce qu’il faut retenir
Il s’agit d’une nouvelle lecture de la maladie, pas d’un changement officiel des lignes directrices. Les personnes diabétiques ne devraient ni modifier ni cesser un traitement sans en parler à leur médecin. La suite appartient aux chercheurs, qui devront montrer que cette façon de voir le diabète améliore réellement la santé des patients.
